REFORMA DE LA SALUD
MÁS CAMBIOS…AHORA EL TURNO DE LA REFORMA DE LA SALUD
Desde el 1º de enero del 2006 se puso en marcha una reforma clave para la administración del Dr. Tabaré Vázquez. Se creó el Sistema Nacional Integrado de Salud y el Seguro Nacional de Salud. Desde ahí se comenzó la construcción de la reforma, creando importantes recursos presupuestales para fortalecer el sector público y, en algunos lugares, el sector privado.
Se votaron ya en el Parlamento las dos primeras leyes de esta reforma, la descentralización de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y la creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Todavía está a estudio la creación del Sistema Integrado de Salud (SIS).
***Mayor equidad, solidaridad, sustentabilidad, eficiencia, prevención de la salud, transparencia, coordinación público-privada***
Con esta reforma del sistema de salud busca básicamente tres cosas. La primera es darle equidad y justicia al sistema, es decir que todos tengan un acceso similar. El segundo principio es la sustentabilidad, hay una cantidad de medidas, algunas asistenciales y otras de orden económico-financiero que tienden a darles a las instituciones públicas y privadas sustentabilidad, que puede expresarse fácilmente como equilibrio entre ingresos y costos y costos adecuados a la atención sanitaria que brindan. Y el tercer principio que persigue esta reforma es la descentralización, la idea de que el sistema pueda funcionar sobre la base de una fuerte presencia en el primer nivel de atención, es decir, en lo que en todo el mundo se estima que resuelve el 80% de los casos de salud. Esos son los tres grandes principios, que a nuestro juicio no se cumplían en Uruguay.
El proyecto introduce cambios en el sistema de salud en tres niveles: en el modelo de atención, en el modelo de gestión y en el sistema de gasto y financiamiento del sector.
Modelo de atención.
La idea es que el modelo de atención se descentralice y se centre en el primer nivel de atención. Para eso hay que cambiar no sólo el modelo de atención sino también la forma de pago y la forma de remuneración de los profesionales de la salud.
Modelo de gestión.
Básicamente se habla de un modelo que desde el punto de vista del financiamiento sea centralizado y por lo tanto genere una gestión en la cual los recursos sean administrados sobre la base de criterios asignados por las prioridades del modelo. Incorporan la participación de los trabajadores y los usuarios en el control social de la gestión pero no en la dirección de las empresas. Incorporan la regulación entre los prestadores, es decir que cuando una mutual contrata una emergencia médico móvil o una cooperativa odontológica o al Estado, las reglas de juego (precios, formas de contratación, formas de pago, plazos para el cumplimiento de los contratos) serán reguladas y homologadas por el Ministerio de Salud Pública (MSP).
Financiamiento.
Se plantea un cambio hacia un modelo con un fondo único de salud – el FONASA - por el cual todos los uruguayos gradualmente aporten un porcentaje de sus ingresos, el Estado aporte la diferencia, lo que cuesta la atención en salud menos lo que se recauda por el aporte de los ciudadanos, y con ese fondo de origen fiscal y ciudadanos se pague a los prestadores de acuerdo con la edad y el sexo de las personas que atienden.
Las personas van a poder elegir libremente su atención y la de sus hijos, porque uno de los cambios es la cobertura es familiar y no individual. Esa movilidad va a ser gradual, en una primera etapa va a ser entre público y privado y más adelante en algún momento se instalará también entre los propios privados.
<<El Sistema Integrado de Salud básicamente se compone de tres grandes ejes: el Fonasa, los usuarios y los prestadores que brindan el servicio de salud>>
Los prestadores son todas aquellas empresas públicas o privadas que brinden atención integral, o sea que brinden toda la cobertura de salud. Hoy son ASSE, los Servicios de Salud del Estado, las mutualistas, las cooperativas médicas y los seguros privados. A pesar de que la ley define que deben ser instituciones sin fines de lucro, define también que los que ya están en el momento de aprobación de la ley, aunque no tengan la forma jurídica que la ley prevé, tienen derecho a ingresar al sistema. O sea que los seguros privados, las mutualistas, las cooperativas médicas, ASSE, más aquellos prestadores integrales que se conformen a partir de hoy y que sean habilitados luego por el ministerio.
Los prestadores parciales, como las emergencias, las empresas odontológicas o las empresas que venden solamente camas, deberán alinearse con uno o varios prestadores integrales y venderles sus servicios a precios y con formas de contratación que estarán regulados por el ministerio.
Luego están los usuarios, que en principio son todos los residentes en Uruguay mayores de 18 años, que aportarán un porcentaje de su ingreso (la ley dice 6% para los trabajadores activos y dice que va a fijar más adelante el porcentaje para los pasivos, pero estamos pensando que no sea diferente del que aportan hoy, que es 3%), lo que les dará derecho a la cobertura de salud por libre elección (gradual) propia, de su cónyuge (salvo que también sea aportante) y de sus hijos menores de 18 años.
Y finalmente la forma de articular, porque no va a haber más pago directo, los usuarios ya no les pagan directamente a las instituciones de salud, salvo algún ticket o alguna orden, el grueso del dinero lo trasladan al Fondo, entonces la síntesis de los prestadores de un lado y los usuarios del otro es el FONASA, que recibe estos aportes porcentuales a los ingresos de las personas, complementa con costo fiscal lo que sea necesario (en el mundo en general los hogares aportan 60%-70% y 30%-40% es el costo fiscal; actualmente en Uruguay, donde los ingresos de los hogares son un poco menores, el porcentaje será más de costo fiscal, pero en los países con estos sistemas de seguro único, como Israel, Holanda, Canadá, ese es el porcentaje) y les paga a los prestadores. Les paga a los prestadores de acuerdo con tres criterios: el número de personas que hayan elegido esa institución; supongamos que la institución tiene 100.000 personas, le corresponden 100.000 cuotas salud.
Para diferenciarlas, de lo que hoy paga el Banco de Previsión Social (BPS), que son cuotas mutuales. La diferencia básica es que ingresa ASSE.
Esas 100.000 cuotas salud van a ser diferentes según la edad y el sexo de las personas. Es importante aclarar que las personas no pagan diferente según su edad y su sexo, ya pagaron el 6%; un viejo muy pobre pagará un 6% muy bajo y un joven muy rico pagará un 6% muy alto. El que paga distinto es el Fondo, porque es obvio que los costos no son iguales para todos los niveles de atención. Según las estimaciones la relación es aproximadamente de uno a cinco entre el costo más bajo, que está en el hombre de 20 a 44, y el costo más alto, que está en el menor de 1 año o en la mujer mayor de 74 años. Con esto se logra que a las instituciones, a los prestadores de salud, les sea indiferente recibir personas de diferentes edades. Hoy, como la cuota que reciben del BPS es única, obviamente una persona que les cuesta 500 y por la que reciben 900 es más atractiva que una que les cuesta 2.000 y por la que también reciben 900. De esta manera esa selección adversa de riesgo, en la terminología popular ese “descreme” que se hace de quedarse con lo lindo del sistema, dejaría de operar porque las instituciones tendrían un cierto equilibrio entre sus ingresos y sus costos.
El Sistema irá avanzando por etapas. Será gradual. Y seguramente la culminación del mismo necesitará uno o dos períodos de gobierno ya que el aporte del Estado para completar la cuota salud redondea los 500 millones de dólares anuales. Ese es el motivo de la gradualidad.
La reforma de la salud es otra de las apuestas fuertes del gobierno y es uno de los temas de debate profundo en este año 2007.
Dada la importancia que tiene la salud en general debemos calmar ansiedades y dar los tiempos necesarios para saber si ésta reforma es positiva o simplemente un error.
Natalia Gemelli
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